中國氣象局

申請人自我聲明2

申請人名稱：

申請評定產品名稱、型號：

注冊商標：

上述申請符合性評定的產品所使用的型號和商標保證嚴格遵守國家有關法律法規和政府部門的有關規定。如有亂用、冒用其他企業產品的型號和商標導致侵權行為，我單位將對其后果承擔全部法律責任。
我單位對提供的所有與符合性評定有關的資料的真實性負責。如果我單位申請評定的產品有所變更，將及時提交產品變更報告。否則，由此引起的任何事情由我單位承擔全部責任。


申請單位負責人（簽名）：

日期：

申請人蓋章：





樣 品 描 述 及 說 明

產品描述填寫說明：對于不適用的項目請用“/”表示。
1. 產品構成及結構特點
結構概要說明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
范例：BNC-75為視頻信號系統的電涌保護器，其內部元器件由15k型氣體放電管、VW2型TVS管以及解耦電阻組成；其接線端子為BNC公頭；其保護模式為線-屏蔽層、屏蔽層-地；特性阻抗為75歐姆。
1) 產品型號及名稱：
（例如：BNC75，電信和型號網絡的電涌保護器）
2) SPD的分類：
 只有限壓功能的SPD；
 具有限壓和限流功能的SPD；
 其他：
3) 產品的主要組成部件
a) 接線端子： 螺釘型； 無螺釘型； 絕緣穿刺
可夾緊導線類型及其最小和最大截面積： 　
如是螺釘型，其標稱螺紋直徑： 　
b) 殼體和基座
外殼材料名稱及牌號：

基座材料名稱及牌號：

c) 限壓元件：
d) 限流元件：
e) 可替換元件：
f) 放射性同位素：
4) 圖紙編號
a) 總裝配圖編號：
b) 電氣原理圖編號： （圖中包括元件明細表）



2. 主要技術參數
2.1 分項目參數
1) 電氣特性參數
a) 限壓要求
i. 最大持續運行電壓Uc： （例如：24V AC, X-C）
ii. 絕緣電阻： 　　　 （例如：5MΩ, X-C）
iii. 電壓保護水平Up： 　 （例如：100V, C2:10kV/5kA, X-C）
iv. 沖擊復位時間： 　 （例如：電源開路電壓、短路電流，時間）
v. 交流耐受能力：　 （例如：1A, 1S, 5次）
vi. 沖擊耐受能力： 　
vii. 過載故障模式：
 模式1：SPD的限壓部分已斷開，限壓功能不再存在，但是線路仍可運行。
 模式2：SPD的限壓部分已被SPD內部一個很小的阻抗所短路，線路不可運行，但是設備仍受到短路保護。
 模式3：SPD的限壓部分網絡側內部開路，線路不運行，但是設備仍受到開路保護。
沖擊過電流： 　 　　
交流過電流： 　
當型號多于1個時，上述參數請使用表格形式表示。
型號 Uc（V） 絕緣電阻 Up（V） 沖擊復位時間 交流耐受能力 沖擊耐受能力 過載故障模式


b) 限流要求
i. 額定電流：
ii. 串聯電阻：
iii. 電流響應時間：
iv. 電流恢復時間：
v. 最大中斷電壓：
vi. 交流耐受能力：　
vii. 沖擊耐受能力：
當型號多于1個時，上述參數請使用表格形式表示。
型號 額定電流 串聯電阻 電流響應時間 電流恢復時間 最大中斷電壓 交流耐受能力 沖擊耐受能力




2) 傳輸特性參數：
a) 插入損耗： 　　　　　　 （例如：≤0.5dB/10MHz）
b) 回波損耗：
c) 縱向平衡：
d) 誤碼率：
e) 近端串擾：
f) SPD適用的傳輸系統：
 模擬系統
 數字系統
 視頻系統
當型號多于1個時，上述參數請使用表格形式表示。
型號 電容 插入損耗 回波損耗 縱向平衡 誤碼率 近端串擾


3) IP防護等級：
4) SPD的使用條件：
 正常的使用條件：
 不受控制的環境；
 受控制的環境
 非正常的使用條件： 　
（例如：大氣壓力50kPa，溫度80℃，相對濕度99%）
2.2 主要參數附表
型號 Uc（V） 傳輸特性 保護模式 試驗類別 電壓保護水平Up（V）
線-線/X-X

線-地/X-C

其他


3. 型號解釋

例如：ABC－DEF
ABC：代表***
DEF：代表***






4. 特殊結構說明（如有需要）






5. 產品認證情況



6. 安全件一覽表
序號 安全件名稱 關鍵零部件/元器件/材料名稱 型號
1 外殼
2 接線端子
3 限壓元件
4 限流元件
5 解耦阻抗
注：當安全件的關鍵零部件/元器件/材料不限于一個制造商、一個型號以及一套技術參數時，應當重復測試所有相關項目。
7. 產品外形照片
1）外形













2）銘牌


















附表3：



工廠檢查調查表



申請人名稱：


制造商名稱：


生產廠名稱：














1. 生產廠
注冊名稱：
工廠地址：
電話（含區號）： 傳真： 郵政編碼：
電子郵件：
抵達工廠的最佳交通路線（最近的火車站、機場；如可能，請附一張當地地圖）：



2. 制造商
注冊名稱：
注冊地址：
電話（含區號）： 　　傳真： 　　 郵政編碼：
電子郵件：
3. 申請人
注冊名稱：
注冊地址：
電話（含區號）： 　 　　傳真： 郵政編碼：
電子郵件：
聯系人： 部門及職位： 電話：

4. 工廠質量負責人
質量負責人姓名： 工作部門及職位： 　　　電話：

5. 工廠規模
員工總數：
注：如工廠不只是生產申請符合性評定的產品，應注明與該產品生產、管理有關的員工人數。



6. 申請符合性評定的產品名稱、型號、商標



7. 工廠質量體系文件化情況
是否建立文件化的質量體系？如是，請提供組織機構圖、質量手冊目錄、程序文件目錄。









8. 由工廠完成的產品生產工藝流程
請提供生產流程圖并填寫表1。







9. 關鍵零部件/元器件/材料
請說明由供應商提供的關鍵零部件/元器件/材料。如已通過CCC認證或其它同等的產品認證的，請注明。







10. 工廠檢驗能力
請具體說明為了確保最終產品符合相應標準，企業在進貨檢驗、過程檢驗和最終檢驗中具備了哪些項目的檢驗能力。請提供檢驗文件目錄清單并填寫表2。




11. 產品認證情況
請說明產品已獲得的認證證書和認證標志。



12. 工廠質量體系認證情況
工廠是否已通過質量體系認證？如是，請提供證書復印件，并說明最近一次審核的日期及結論。









13. 工廠檢查時間建議
希望安排工廠檢查的時間：

工廠休息日： 工廠上下班時間：
可否在休息日檢查：可以 可商議 不可以

14. 其他事宜
是否同意檢查員在正常生產時，經與質量負責人接洽后可以進入涉及申請符合性評定的產品生產及管理的所有場所？




生產廠印章及負責人簽字：



日期：

注：本表簽字人應核對所填寫的信息的準確性負責。

表1：
關鍵生產設備明細表
生產廠名稱： 共 頁第 頁
序號 生產設備名稱 生產制造廠 主要技術參數 臺數 工位





























表2：
主要檢測儀器設備明細表
生產廠名稱： 共 頁第 頁
序號 檢測儀器設備名稱 檢測儀器設備制造廠 測量范圍 精度 臺數 工位
































型 式 試 驗 報 告
樣品名稱：低壓配電系統的電涌保護器

型 號：

商 標：

樣品數量： 申 請 人：
申請人地址：


制 造 商：
制造商地址：


生 產 廠：
生產廠地址：

試驗依據標準：GB 18802.1-2002《低壓配電系統的電涌保護器（SPD）第1部分 性能要求和試驗方法》
試驗結論：
編制人簽名：
日期：

審核人簽名：
日期：

批準人簽名：
日期：





（檢測機構名稱、蓋章）
年 月 日
備 注：

樣 品 描 述 及 說 明

1. 產品構成及結構特點
結構概要說明： 　 　
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
1）產品型號及名稱： 　　　　　　　　 　
2）SPD的分類：
a) SPD的端口數： 一端口； 二端口
b) SPD的設計類型： 電壓限制型； 電壓開關型； 復合型
c) SPD的試驗類別： I級試驗； II級試驗； III級試驗
d) SPD的使用地點： 戶內； 戶外
e) SPD的易觸及性： 易觸及的； 不易觸及的
f) SPD的安裝方式： 固定的； 移動的
g) SPD的過電流保護： 有； 無
3）產品的主要組成部件
a) 接線端子： 螺釘型； 無螺釘型； 絕緣穿刺； 螺母、插頭、插座
可夾緊導線類型及其最小和最大截面積： 　
如是螺釘型，其標稱螺紋直徑： 　　　　　　　　
b) 殼體和基座
外殼材料名稱及牌號：
　
基座材料名稱及牌號：
　
c) 限壓元件： 　　　　　　　 　 　
d) 電極： 　 　　　　
e) 脫離器中易熔金屬： 　　　　　　　　　　
f) 脫離桿： 　　　　　　　　　
4）圖紙編號
c) 總裝配圖編號： 　　　　　
d) 電氣原理圖編號： 　　　　　　　　　　　　　　　　（圖中包括元件明細表）
2. 技術參數
2.1 分項目參數
1) 額定工作電壓U0： 　　
2) 最大持續運行電壓Uc： 　　　　　　　　　　　
3) 每種保護模式的試驗類別和放電參數：
 I級試驗（T1）Iimp：
 II級試驗（T2）Imax：
 III級試驗（T3）Uoc：
4) I級和II級的標稱放電電流In： 　　　　　　　　　　　　　　　　　
5) 電壓保護水平Up： 　　　　　　　　　　
6) 短路電流耐受能力： 　　　　　　　　　　　　　　　
7) 電流類型： 　　　　
8) 相數： 　　　　 　
9) IP防護等級： 　　　
10) 額定斷開續流值： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
11) 額定負載電流： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
12) 負載側電涌耐受能力： 　　　　　 　　　　　　　　　　　　
13) 電壓降： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
14) 使用模式： 　　　　　　　　 　　　　
15) 暫態過電壓（TOV）特性：
 TOV故障模式；　 TOV耐受特性
16) 溫度范圍：
17) 脫離動作指示（如果有的話）：
18) 外部SPD脫離器的技術要求：









2.2 主要參數附表（請同時使用表格形式表示，多余表格刪除）
I級試驗（T1）：
型號 保護模式 Iimp（kA） In（kA） Uc（kV） Up（kV） 組合方式

II級試驗（T2）：
型號 保護模式 Imax（kA） In（kA） Uc（kV） Up（kV） 組合方式

III級試驗（T3）：
型號 保護模式 Uoc（kV） Uc（kV） Up（kV） 組合方式

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