[ 李生峰 ]——(2005-10-23) / 已閱65345次
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的困惑與對(duì)策
李生峰
（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 河南新鄉(xiāng) 453003）
摘 要：農(nóng)村衛(wèi)生體制改革對(duì)提高我國(guó)全民族素質(zhì)具有重大意義，本文分析了我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生體制改革步履艱難的原因，指出要從根本上解決農(nóng)民醫(yī)療保健問(wèn)題，必須首先理清農(nóng)村衛(wèi)生改革的定位和方向問(wèn)題，本文還從體制管理、財(cái)政投入、衛(wèi)生資源和人才培養(yǎng)等方面提出了相應(yīng)的調(diào)適對(duì)策。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村，衛(wèi)生體制改革，對(duì)策
Puzzle and Countermeasure of the Hygiene System Reform in the Country
Li Shengfeng
Management Institute of Xinxiang Medical College Xinxiang, Henan 453003
Abstract: The reform has great significance in improving the whole nation's quality of our country. This paper has analyzed the reasons why the system reform of rural hygiene of our country walks with difficulty, and points out that if we want to solve the problem of peasant's medical treatment and health care, we must know the localization and direction of rural hygiene reform first. This text has also put forward corresponding countermeasure from such respects as system management, finance, hygiene resources and personnel training, etc.
keywords: country, hygiene system reform, countermeasure
我國(guó)是一個(gè)農(nóng)村人口占絕大多數(shù)的發(fā)展中國(guó)家，如何深化農(nóng)村衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，增進(jìn)農(nóng)村居民健康，直接關(guān)系到國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，關(guān)系到農(nóng)村的社會(huì)穩(wěn)定。我國(guó)從1994年就開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)療改革試點(diǎn)，1998年醫(yī)療改革進(jìn)入組織實(shí)施階段。2000年7月，全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議召開(kāi)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革得以全面展開(kāi)。但從總體上看，改革成效甚微，農(nóng)村衛(wèi)生工作仍比較薄弱，存在諸多問(wèn)題，面臨著很多新的挑戰(zhàn)。
一、困擾我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的幾個(gè)問(wèn)題
建國(guó)以來(lái)，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)有了很大發(fā)展，農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)、合作醫(yī)療制度和鄉(xiāng)村衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)都取得顯著成績(jī)，對(duì)保障農(nóng)村居民健康，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步發(fā)揮了重要作用。然而，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深化和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的逐步建立，原有的以集體經(jīng)濟(jì)為依托的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系失去了活力，農(nóng)民的醫(yī)療保健相對(duì)于我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展嚴(yán)重滯后。
1、農(nóng)村公共衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足。
農(nóng)村公共衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)主要由于人員經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)拉動(dòng),公務(wù)費(fèi)和業(yè)務(wù)費(fèi)幾乎沒(méi)有增長(zhǎng)甚至下降。農(nóng)村公共衛(wèi)生的公務(wù)費(fèi)和業(yè)務(wù)費(fèi)中,政府支出逐漸走低,公務(wù)費(fèi)和業(yè)務(wù)費(fèi)從１９９１年的２．５８億元下降到２０００年的１．８４億元,剔除價(jià)格影響因素,年均增長(zhǎng)速度為-１０.７%；致使公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)“有償服務(wù)”進(jìn)行“創(chuàng)收”,來(lái)解決業(yè)務(wù)活動(dòng)經(jīng)費(fèi)不足的問(wèn)題（見(jiàn)附表1[1]）。農(nóng)村基層預(yù)防保健服務(wù)經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，預(yù)防保健工作有所削弱，某些已經(jīng)消滅或已被控制的傳染病、寄生蟲(chóng)病、地方病在一些地方時(shí)有回升，而且新發(fā)生的病種也有不同程度的流行。
附表1：農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政支出結(jié)構(gòu)趨勢(shì)變化分析
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
政府財(cái)政公共衛(wèi)生支出總額 7.49 8.27 9.14 11.40 12.70 13.90 15.68 17.33 17.67 19.66
人員經(jīng)費(fèi) 3.70 4.68 5.49 7.69 8.67 9.96 11.48 13.45 15.21 17.49
公務(wù)和業(yè)務(wù)費(fèi) 2.58 2.12 2.08 2.10 2.21 2.15 2.01 2.05 2.10 1.84
項(xiàng)目補(bǔ)助 1.21 1.48 1.58 1.61 1.82 1.80 2.19 1.83 0.36 0.32
2、衛(wèi)生資源分布不合理，農(nóng)民健康狀況明顯低于城鎮(zhèn)居民。
我國(guó)衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重的不合理,據(jù)統(tǒng)計(jì),1998年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為3776.5億元,其中政府投入為587.2億元,而用于農(nóng)村的衛(wèi)生費(fèi)用為92.5億元,僅占政府投入的15.9%。當(dāng)年,城鎮(zhèn)人口約為3.79億人,平均每人享受相當(dāng)于130元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);鄉(xiāng)村人口為8.66億,平均每人享受相當(dāng)于10.7元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),前者是后者的13倍。農(nóng)民缺醫(yī)少藥的問(wèn)題嚴(yán)重，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)朱慶生說(shuō)，現(xiàn)在中國(guó)的農(nóng)村確實(shí)有很多人看不起病。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)字和農(nóng)村調(diào)查研究的結(jié)果，估計(jì)有40％—60％的人，因?yàn)榭床黄鸩《虿≈仑殹⒁虿》地殹Ｔ谥袊?guó)的中西部地區(qū)，因?yàn)榭床黄鸩 ⒆〔黄疳t(yī)院，因病在家里死亡的人數(shù)估計(jì)在60％—80％[2]。世界衛(wèi)生組織通常用三個(gè)指標(biāo)來(lái)衡量一個(gè)國(guó)家(或地區(qū))居民的健康水平，即孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率和人均期望壽命。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，我國(guó)孕產(chǎn)婦和兒童死亡率城鄉(xiāng)差距明顯(附表2[3])。2002年城市孕產(chǎn)婦死亡率
附表2： 監(jiān)測(cè)地區(qū)孕產(chǎn)婦和兒童死亡率
合計(jì) 城市 農(nóng)村
2001 2002 2001 2002 2001 2002
孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬(wàn)) 50.2 43.2 33.1 22.3 61.9 58.2
新生兒死亡率(‰) 21.4 20.7 10.6 9.7 23.9 23.2
嬰兒死亡率(‰) 30.0 29.2 13.6 12.2 33.8 33.1
5歲以下兒童死亡率(‰) 35.9 34.9 16.3 14.6 40.4 39.6
為22.3/10萬(wàn)，而農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率是58.2/10萬(wàn)，高出城鎮(zhèn)2.6倍；城市嬰兒死亡率是12.2‰,而農(nóng)村嬰兒死亡率33.1‰，高出城鎮(zhèn)2.7倍。衛(wèi)生部2004年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果顯示，過(guò)去五年，城市居民年均收入水平增長(zhǎng)8.9%、農(nóng)村增長(zhǎng)了2.4%，而年醫(yī)療衛(wèi)生支出城市、農(nóng)村分別增長(zhǎng)了13.5%和11.8%。如諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者Ｓｅｎ（1989）在80年代末就指出,盡管改革后中國(guó)農(nóng)產(chǎn)品和農(nóng)民收入大幅度增長(zhǎng),但在生命統(tǒng)計(jì)上卻相對(duì)停滯或退步。[4]可見(jiàn)，農(nóng)民醫(yī)療保健問(wèn)題已經(jīng)嚴(yán)重制約了我國(guó)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展。
3、農(nóng)村衛(wèi)生人員素質(zhì)低，人才匱乏。
衛(wèi)生技術(shù)人員是衛(wèi)生資源的重要組成部分，也是反映一個(gè)國(guó)家和地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的重要標(biāo)志。截止至2000年底，①我國(guó)有鄉(xiāng)村醫(yī)生1067269人，比1990年的776859人，增加了29萬(wàn)余人；②平均每村鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)為1.56人，比1990年的1.01人，提高了55個(gè)百分點(diǎn)；③鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)合格率為86.01%；其中45歲及以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生接受“兩化教育”（系統(tǒng)化、正規(guī)化中等醫(yī)學(xué)教育）合格比例達(dá)到了82.27%；46歲及以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生接受中專水平、逐項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)合格比例達(dá)到了89.77%。[5]根據(jù)衛(wèi)生部《2004年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》表明，我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有博士、碩士學(xué)歷的高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員為零，大學(xué)本科學(xué)歷人員1.6%，大專學(xué)歷人員17.1%，中專學(xué)歷人員59.5%，高中以下學(xué)歷人員21.8%人。以上數(shù)據(jù)反映出中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的現(xiàn)狀是：高學(xué)歷人才奇缺，衛(wèi)生人員素質(zhì)低。
附表3：衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成
博士 碩士 大學(xué) 大專 中專 高中以下 合計(jì)
醫(yī)院 o.3 1..3 17.9 29.5 41.7 9.3 100%
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 o o 1.6 17.1 59.5 21.8 100%
（注：數(shù)據(jù)來(lái)源：衛(wèi)生部《2004年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》）
4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施舉步維艱。
建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是新形勢(shì)下黨中央、國(guó)務(wù)院為切實(shí)解決農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問(wèn)題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措。但經(jīng)過(guò)試點(diǎn)工作發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題，首先是農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度認(rèn)識(shí)不足，疑慮重重。這里有宣傳教育不到位的因素，更重要的原因是農(nóng)民對(duì)國(guó)家的農(nóng)村衛(wèi)生政策的穩(wěn)定性和系統(tǒng)性信心不足，可預(yù)期性的利益渺茫。其次是藥品價(jià)格居高不下，農(nóng)民不堪負(fù)重。改革開(kāi)放后，雖然農(nóng)民收入增加了，解決了溫飽問(wèn)題，但看病難的情形越來(lái)越嚴(yán)重。2003年我國(guó)農(nóng)民人均收入是2622元，而農(nóng)民住院例均費(fèi)用是2236元。也就是說(shuō)，如果有一個(gè)農(nóng)民住院，他全年的收入可能都要花在醫(yī)療費(fèi)用上。第三，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理混亂。到2003年末，全國(guó)共設(shè)立51.5萬(wàn)個(gè)村衛(wèi)生室，其中：村辦27.7萬(wàn)個(gè)，聯(lián)營(yíng)3.6萬(wàn)個(gè)，鄉(xiāng)衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn)2.6萬(wàn)個(gè),私人辦15.8萬(wàn)個(gè)。[6]而且相當(dāng)多的村辦衛(wèi)生室也名不符實(shí)。所以私人或家族式的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，使農(nóng)民對(duì)自己的資金投入缺乏安全感。
二、農(nóng)村衛(wèi)生改革的定位和方向
為推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革，國(guó)家也采取了一系列政策，如醫(yī)藥分家、藥品的招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化、建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等等，但都沒(méi)有從根本上解決農(nóng)民醫(yī)療保健問(wèn)題。改革的成效與人們的期望值相差深遠(yuǎn)，其中農(nóng)村衛(wèi)生改革的定位和方向不明確是重要原因。
首先要堅(jiān)持一種思想，就是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)公共產(chǎn)品，是福利性的公益事業(yè)。
“農(nóng)業(yè)、農(nóng)村和農(nóng)民問(wèn)題,始終是一個(gè)關(guān)系我們黨和國(guó)家全局的根本性問(wèn)題”[7]。農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展政府有不可推卸的責(zé)任，主要靠政府財(cái)政支持，而決不能簡(jiǎn)單市場(chǎng)化。我國(guó)的公共產(chǎn)品供給一直實(shí)行城鄉(xiāng)分割的“雙軌”制。為農(nóng)民提供基本而有保障的公共產(chǎn)品，有利于打破城鄉(xiāng)分治的基本格局，有利于推進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，也有利于黨的農(nóng)村基本政策與改革發(fā)展的進(jìn)程相適應(yīng)。20世紀(jì)80年代以來(lái)，農(nóng)村合作醫(yī)療體制基本解體，絕大多數(shù)農(nóng)民成為自費(fèi)醫(yī)療群體。由于農(nóng)民收入增長(zhǎng)速度跟不上醫(yī)療費(fèi)用的上漲速度，農(nóng)民看不起病的問(wèn)題比較突出。對(duì)廣大農(nóng)民來(lái)說(shuō)，“健康就是財(cái)富，疾病就是貧困”。所以，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)作為基本的公共產(chǎn)品，需要國(guó)家財(cái)政的大力支持。只有政府有效提供農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)，化解農(nóng)村社會(huì)矛盾、減少社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，才能保持國(guó)家長(zhǎng)治久安和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。
其次要樹(shù)立一種理念，就是以人為本，以農(nóng)民為本，縮小城鄉(xiāng)差距。
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