[ 馬河峰 ]——(2005-6-8) / 已閱8001次
身患重疾意外摔傷致死，保險公司不予賠付
泰康人壽平頂山中支 馬河峰
案情簡介：
王X建，男，40歲，2005年2月通過某保險公司業(yè)務(wù)員在河南平頂山某保險公司投保意外傷害保險卡單，意外死亡保險金額800000元，保險費100元。2005年5月30日王X建的家人向保險公司報案，稱王X建在5月28日早上從床上摔下經(jīng)搶救無效死亡，尸體已經(jīng)火化，在家人整理遺物時發(fā)現(xiàn)由此保險單。
理賠經(jīng)過：
保險公司接到報案后，趕到事故現(xiàn)場，從摔倒的床上看，床面距水泥地面有60mm，從事故現(xiàn)場看沒有任何線索，但是從60mm摔下就造成死亡，對此保險公司理賠調(diào)查人員趕到其中必有其他原因，隨對王X建的家人進行逐一詢問，從王X建的家人講述中確實是從床上摔下，經(jīng)搶救無效死亡，在詢問王X建是否有病史，家人的講述吞吞吐吐，說法不一；調(diào)查人員對“120”當(dāng)時急救的大夫詢問中，了解到接到出診電話后10分鐘趕到患者家中，趕到時患者脈搏已經(jīng)停止跳動，進行了常規(guī)搶救，還是無效就放棄了，當(dāng)時沒有看到患者王X建身上有外傷。保險公司調(diào)查人員在醫(yī)院對王X建是否就診進行了調(diào)查，在解放軍某醫(yī)院保險公司調(diào)查人員查閱到王X建患癌癥，曾常時間住院化療的就診記錄，在死亡前的2天病危醫(yī)院下發(fā)了病危通知書，家人匆忙辦理了出院。
理賠結(jié)論：
保險公司通過調(diào)查確認(rèn)被保險人王X建的死亡是患絕癥，因醫(yī)治無效放棄治療，針對其從床上摔下，沒有證據(jù)顯示、證實是從床上摔下造成死亡的，且造成死亡的直接原因不是摔傷；根據(jù)意外傷害的定義，不屬于意外傷害范疇，保險公司對其理賠結(jié)論是不予賠付意外傷害身故保險金并解除保險合同。
案例分析：
意外傷害的定義是外來的、劇烈的、非疾病的使被保險人身體受到傷害的客觀事件，并以此客觀事件為直接且單獨原因?qū)е卤槐ｋU人身體蒙受傷害或身故。“非本意”和預(yù)見程度有關(guān)，“非本意”一詞是指心理狀態(tài)而言，而人的內(nèi)心世界微妙復(fù)雜、瞬息萬變。所謂本意，應(yīng)理解為兩個方面：一方面是當(dāng)事人希望某一事件的發(fā)生，或說追求某一目的的達成；另一方面，當(dāng)事人預(yù)見到了或應(yīng)當(dāng)預(yù)見到了某一結(jié)果的發(fā)生，仍然放任、不去阻止此種結(jié)果的發(fā)生。“劇烈的”劇烈力量所導(dǎo)致的意外事故，如被狗所咬、為火車所撞、滑倒摔交。“外來”是指事故原因，并非來自內(nèi)部；“外來”一詞意味著事故原因并非來自內(nèi)部，它僅指事故原因而非事故本身。“非疾病的”指事故的原因不是因為所患的疾病導(dǎo)致的。對于本案中導(dǎo)致王X建死亡的原因是患癌癥醫(yī)治無效死亡的，屬于患疾病的范疇；不屬于傷害。
相關(guān)法規(guī)：《中華人民共和國保險法》第二十五條 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書。
第二十八條 被保險人或者受益人在未發(fā)生保險事故的情況下，謊稱發(fā)生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金的請求的，保險人有權(quán)解除保險合同，并不退還保險費。
投保人、被保險人或者受益人故意制造保險事故的，保險人有權(quán)解除保險合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，除本法第六十五條第一款另有規(guī)定外，也不退還保險費。
保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。
投保人、被保險人或者受益人有前三款所列行為之一，致使保險人支付保險金或者支出費用的，應(yīng)當(dāng)退回或者賠償。
mahefeng@taikang.com
2005年6月8日
