[ 李戰 ]——(2013-9-13) / 已閱11655次
在訴訟中認定醫療侵權損害因果關系要件可以適用但不是完全的因果關系推定，而是有條件的因果關系推定。[12]在醫療過失侵權糾紛中，只要求醫療機構就過失要件承擔因果關系轉移后的舉證責任，而不必承擔完全的證明倒置責任，作為原告的患者方必須承擔提起訴訟所必需的因果關系證據材料患者一方不能就因果關系存在的事實毫無根據，而由醫療機構承擔沒有因果關系的舉證責任，直接由法官推定醫方的醫療行為存在過失。舉證責任的轉換，是由原告先舉證證明醫療損害事實存在的原因，之后仍然不能確定過失存在的情況下，才能由醫療機構進一步舉證證明因果關系的不存在。證明責任轉換的決定權應該授予司法機關，根據案件事實證明的困難程度，適當減輕患者就因果關系舉證的責任。患方提供的證據只要能夠使法官形成醫療違法行為與人身損害事實之間具有因果關系可能性的確信，或者較大可能性的確信，原告的的證明任務即告完成。判斷因果關系可能性的標準是一般社會經驗知識，基于健全公民經驗上的直觀判斷，而不是醫學科學知識層面的證明標準。這是因為如果把客觀證明責任完全分配給患者方承擔，反而讓醫療機構承擔局部的輕微舉證責任，在實際工作中勢必造成弱勢的患者方更大的利益損失，而從長期的醫學科學發展來看，即使醫方會較少地采取防御性醫療行為，但在寬松的醫療環境下也一定會惰于為患者提供高質量的醫療服務，在探索醫學科學未知領域的道路上放慢腳步。在醫療衛生實踐領域醫學和法律會產生碰撞，如果把自然科學置于社會科學之上，或者以社會科學的標準界定自然科學行為，兩者都必然導致事實真相認識上的偏差。[13]但是也一定要對弱者給予充分保護，如果無辜的受害人不能得到救濟，社會正義則無從談起。
程序法在體現自由價值的同時，還要正確處理好自由與正義的關系，對醫方自由權利的過分保護，將導致對患方公平正義的不當限制。從另一方面來看減輕醫方過失行為的證明負擔會使醫療機構放松自身能力的提高覺悟，而適用證明責任的合理倒置，醫方可從偏重于醫療糾紛的事后分析處理，轉移到事前事中的醫療質量追求上來，這對于增強醫方的質量服務意識，具有更強的警示和促進作用。
（二）按“高度蓋然性”標準轉換證明責任
蓋然性就是當事人主張的侵權行為與損害事實之間存在的吻合可能性，在醫療損害賠償訴訟中，出現真偽不明的情況，是因為醫療服務的特殊性和醫學科學的復雜性引起過錯不明或因果關系不明。根據雙方證據材料無法認定過錯與因果關系是否存在，在不存在證據妨礙的前提下，可以按照蓋然性原則分配證明責任。
在醫療侵權的訴訟證明中，裁判者需要面對的是醫療侵權構成要件中的疾病事實、診療事實和損害事實，裁判者根本無法達到完全認知“客觀真實”的程度。“高度蓋然性”證明標準能促使“法律真實”最大限度地接近“診療事實”、“疾病事實”和“損害事實”。在這樣的一個證明評價過程中，事實因果關系的舉證責任在形式上仍然由原告方承擔，而被告只對事實因果關系不存在提出高度的蓋然性證據材料，醫方不能提出證據證明其行為與損害結果之間無因果關系，在事實真偽不明時，由醫方承擔敗訴的風險，證明標準是極大的可能性；對蓋然性較低的待證事實，如該事實是唯一具體線索時，由醫療方承擔釋明義務，在醫療方已經盡了釋明義務而事實仍然真偽不明時，由患者承擔敗訴的風險。心證的判斷只要達到因果關系存在的蓋然性大于因果關系不存在的蓋然性，便可認定醫療行為與損害結果之間因果關系的存在。對于醫療侵權的高度蓋然性證明標準則應當由醫學的科學可能性占主要地位，邏輯合理性和經驗常識應居輔助地位。如果不加區分地在醫療糾紛案中一律適用普通案件中的高度蓋然性證明標準，就會造成以經驗常識為主導去評價醫療過失的因果關系的不可靠性問題。醫療侵權高度蓋然性證明標準，是以衡量醫療侵權構成要件的具體事實與相應臨床醫學理論和實踐經驗之間的吻合或差異程度為依據，只有醫療過失行為與人身損害結果之間達到高度蓋然性程度時才能確信醫療侵權性質的存在。然而在《侵權責任法》中，在明確規定醫療機構與醫務人員的過錯責任原則的情況下，在證明責任配置中完全顛倒了醫療行為與損害結果之間因果關系的舉證義務，意味著患者必須提供醫療行為與損害結果之間具有因果關系的完全性證據，才能提起民事訴訟請求。即使規定了三種例外情況推定醫方的過錯，但還不是真正意義上的過錯推定責任。《侵權責任法》對舉證責任雙重倒置作出的重大調整，雖然在文意理解上沒有將舉證責任完全推到患者身上，但事實上已經否定了“因果關系舉證責任倒置”的存在空間，以此來糾正醫患雙方在民事訴訟證據規則中過于失衡的舉證責任，但是客觀上使醫療訴訟風險從醫方利益失衡的極端又走向了患方更加弱勢的極端。
我國侵權責任法沒有規定醫療損害舉證責任倒置這項制度并不意味著這項制度在我國司法實踐中會消亡，侵權責任實體法嚴格地說規定的是一定范圍內有限制的過錯推定和證明妨礙制度，從上文的分析我們也不難看出醫療糾紛舉證責任倒置這項制度在我國還有很大的社會存在價值。現階段醫療糾紛舉證責任倒置的規則具體規定在最高院的司法解釋中，與作為實體法范疇的侵權責任法，兩者在法律規定上的確有沖突，在醫療糾紛處理實踐中也的確造成了困惑，但舉證責任倒置這項制度不可能完全消失，這就需要立法者從法律體系科學配置的角度著眼，證明責任轉換倒置在民訴法中能夠得到廣泛適用，使民事侵權法與民事訴訟法共同服務于醫療衛生事業，避免立法上的沖突給民事糾紛的處理帶來不便。
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（作者單位：重慶市長壽區人民法院）
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