[ 余成善 ]——(2011-7-8) / 已閱20051次
誤診誤治與醫療損害責任探究
浙江宣盛律師事務所（324000）余成善
柯城區太真路1號四樓
關鍵詞：誤診誤治 誤診不等于過錯 臨床思維正確 醫鬧 醫療損害責任
內容提要：誤診誤治是在臨床實踐中客觀存在，是醫務人員不可避免的一個認識階段，也是醫學發展過程中的一種正常現象。在誤診誤治中確有存在醫療過錯，可以按照《侵權責任法》有關醫療損害責任中規定，承擔賠償責任。在誤診誤治中，屬于醫療意外，不存在醫療過錯，換言之，誤診不等于過錯時，患方應通過醫學科普知識去了解誤診誤治，可千萬別發生“醫鬧”。另外，筆者對照《侵權責任法》的規定，討論了醫療機構如何防范“醫鬧“的措施。
誤診誤治在臨床實踐是客觀存在的，近年來在醫患矛盾日益尖銳，醫療損害賠償案件逐年增多，是因為有些患者及其家屬對誤診誤治的不理解，對醫療行為的局限性和高度風險性的不理解，把臨床醫學中發生的醫療意外（難以預料、難以防范）、心臟病猝死或急死（有的可以預料，難以防范）、難治性疾病的未愈一概歸罪于醫生的“誤診”。為此，筆者認為，盡管我國醫學教育中還沒有誤診醫學的教材，但在司法實踐中，需要了解誤診誤治方面的知識及其發生的客觀規律，并加以宣傳，普及醫學科普知識，使患者及其家屬也知道，醫生是人不是神，誤診誤治與患者的就診時間，病史客觀、真實的采集，當地的醫療設備條件，醫師的執業水平（思維方式）等因素相關。這樣可以減少醫患之間的沖突，緩和誤診原因而產生的矛盾。
鑒于“誤診誤治”的概念，至今也沒有一個具有權威性的界定，各醫療專家的觀點也不盡一致，故筆者收集有關代表性的版本，并結合《侵權責任法》中有關醫療損害責任予以探究，以示拋磚引玉。
下面介紹有關版本中的觀點：
一、醫療糾紛 百問百答（注1）
何謂誤診誤治？是指由于醫務人員工作不負責任或者專業技術水平沒有達到按理應該達到的標準而導致的診斷錯誤或治療錯誤。但是必須十分明確，并不是診斷錯誤或治療錯誤都可稱誤診誤治。現代醫學科學的高度發展，對人體的認識和對疾病的認識十分有限，還無法對它們作出正確診斷。
判斷誤診誤治從以下二方面考慮：（一）醫生在診療過程中有無不負責任的行為，如不認真問病史，不詳細體格檢查，不認真分析病情，不完成應該檢查的項目，自信不聽取他人意見，魯莽行事不向上級醫師請示匯報，不顧病情疑難危重不及時會診、轉診而釀成誤診誤治；（二）醫生不鉆研業務、技術水平低下，與技術職務完全不相稱，對可以認識的疾病未能認識，對可以治療的病人造成誤治，使病人疾病不愈，甚至加重。
在誤診誤治中，最為關鍵的是不認真執行臨床技術操作規范，對病人不認真仔細的體格檢查。
二、醫療事故認定與醫療糾紛處理（注2）
所謂誤診，指錯誤診斷。嚴格說來，誤診不等于過錯。該論文論述造成誤診的原因很復雜，大致分為二類。一類是醫務人員在診療過程中存在著過錯（過失）造成；另一類是醫務人員在診療過程中非過失因素造成，如病癥自身發展規律特殊，在某些階段癥狀反應不明顯，個體差異的不同等。結論是只要出現誤診就一概歸咎于醫務人員。
該文還根據專門研究誤診專家的觀點，在此一并予以介紹，共分為五類。
（一）診斷錯誤。其中把漏診歸屬于誤診，又細分為：
1、完全漏診，如有病診斷無病；甲病診斷為乙，甲屬漏診。
2、完全誤診，如無病診斷有病；甲病診斷為乙，乙屬誤診。
（二）延誤診斷。指各種原因導致診斷時間延長。各種原因中指病史的采集、敘述不全，癥狀、體征不典型，技術設備條件限制，醫師的思維方式和經驗、知識能力的局限、未及時會診等。其中失去有效的治療時機，也屬延誤診斷，且以病情的好轉或痊愈作為標準。
（三）漏誤診斷。指的是各種原因引起的診斷不完全，患者同時患有幾種疾病，只對其中一種疾病作出了診斷。
漏誤診斷可分為三種：
1、診斷出次要疾病，遺漏主要疾病診斷。
2、對住院中出現的新疾病，并發癥遺漏。
3、在治療中對使用藥物毒副作用，設有高度重視，致后遺癥遺漏，如藥物中毒性肝炎。
（四）病因判斷錯誤。病變部位、性質診斷正確，疾病原因錯誤。如肺部炎癥的診斷基本明確，將肺結核、真菌炎癥當肺炎治療，治療無效，延誤治療。
（五）疾病性質判斷錯誤。對疾病的部位，病因作了正確診斷，但病理變化作了錯誤判斷。如急性胰腺炎可分水腫型、出血壞死型，治療方法完全不同。
三、誤診學——一個獨立學科（注3）
誤診是醫學發展過程中的一種正常現象，具有可知可防的相對性。
誤診的原因，從認識論上看，單純思維、定向思維、慣性思維等思維缺陷所導致。
誤診的因素，有循征不全，證據檢索不力，思維方法錯誤及盲目運用不可靠的證據。
美國在保障醫療安全中有一些作法，如傷害控制和預防醫療事故是平行的，醫療錯誤可以設計一個系統來預防，使執行人員難于做錯事而易于正確操作，從而避免醫療事故。臨床問診、體格檢查、輔助檢查是醫生的基本功。除方法正確外，醫學理論知識還必須正確，才能得到可靠的診斷結論，不能先入為主。
該文作者還闡明建立診療全程誤診標準的判斷概念：以誤診時間、判斷尺度、誤診環節、誤診原因、誤診后果、評價六要素作為誤診書面判斷格式等。
作者認為，誤診學已發展成為醫學領域中一個獨立學科并取得豐碩成果，……逐步建立起誤診學研究隊伍，使誤診學研究持久開展下去。
四、筆者在百度百科中發現有一位醫學專家對誤診誤治的解釋，比較客觀，符合臨床實踐，在此予以介紹。
誤診誤治在臨床工作中是客觀存在的，不僅罕見病、疑難病易誤診，就是常見病、多發病也會被誤診，不僅經驗少的低年資醫生有誤診，就是經驗豐富的高年資醫生也難免會發生誤診；不僅設備簡陋、技術薄弱的基層醫院有誤診，就是技術力量雄厚的大醫院也難以杜絕誤診；不僅醫德醫風惡劣的醫生易誤診，就是風范高尚的醫生也不能保證不誤診。因誤診原因眾多，既有醫德醫風的問題，也有醫院管理、設備條件、業務水平、專業特點和疾病本身的因素。
有人指出發生誤診諸多因素中，思維方法的偏差在整個誤診病例中占50—60%，如果醫生的臨床思維正確的話，誤診就可以從30%減至18%左右，那將減少多少醫療資源的浪費和患者的損失。
綜上所述，筆者有關誤診誤治小結以下幾點：
其一，誤診誤治在臨床實踐中客觀存在，是醫務人員在診療活動中不可避免的一個認識階段，也是醫學發展過程中的一種正常現象。
其二，在誤診誤治中，醫療機構確有存在醫療過錯，可以適用《侵權責任法》第七章有關有關醫療損害責任的規定，承擔賠償責任。
其三，在誤診誤治中，屬于醫療意外情況，醫療機構不存在醫療過錯，換言之，誤診不等于過錯。
其四，誤診誤治中原因復雜，及其防范措施是誤診學中研究的對象。
其五，誤診學已發展成為醫學領域中的一個獨立學科，可以評價醫療機構是否存在醫療過錯。
《侵權責任法》實施以后，有關醫療損害責任的規定，已上升為醫療民事責任。根據侵權責任歸責原則的法理，在過錯責任原則確定侵權責任的構成，須具備損害事實，違法行為，因果關系和主觀過錯四個要件。
下面筆者就在誤診誤治中，醫療民事責任構成的四個要件予以分析。
1、損害事實。在侵權責任中，損害事實是侵權損害賠償責任的前提條件，無損害事實，即無侵權責任的產生。在《侵權責任法》實施以前，最高人民法院公報，2003年3月（總第83期）“當前民事審判的幾個主要問題”一文中，關于醫患糾紛案件的處理問題。人民法院在審理因醫療行為而發生損害賠償案件時，要正確理解上位法與下位法之間的關系時指出：“至于患方與醫療機構之間是否存在醫患法律關系（筆者認為提供掛號單、入院許可證即可），患方是否存在損害事實，是否存在實際損失、損失多少等，舉證責任均在患方。
2、違法行為。《侵權責任法》實施以后，醫療機構及其醫務人員的違法行為，應適用該法第七章醫療損害責任中第54條至第64條的規定，而不再適用《醫療事故處理條例》第二條的規定。醫療機構及其醫務人員在具體實施中是否有違法違規行為的主要依據，看其醫療行為是否符合《臨床技術操作規范——各科分冊》中的技術標準、操作規程。
3、主觀過錯及其因果關系。在本文誤診誤治的小結中其二、其三部分，醫療機構及其醫務人員是否存在醫療過錯及其因果關系是醫療糾紛處理中最為關鍵和核心問題，患方通常對誤診誤治知識比較缺乏或不具備，在此時，需要有專門研究“醫療損害責任”的專家予以鑒定后，才能做出客觀科學的結論。
誤診學在臨床醫學中已發展成為一個獨立的學科，在司法實踐中，可以評價醫療機構及其醫務人員是否存在醫療過錯，這與《侵權責任法》有關醫療損害責任中規定適用過錯責任原則相一致。故筆者認為，患者及其家屬亦應當通過醫學科普知識去了解誤診誤治，一旦期望值很高又出現不可預測風險而致親屬病亡時，至少不會出現“醫鬧”現象，而會理性的通過法律的正當程序去解決。
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