衛生部

年 月 日
姓名： 性別： 年齡： 班級：
傷害發生日期： 年 月 日 傷害發生時間：_____:____（用24小時記時法）
當班責任人： 填表人：
傷害類型：
1=交通事故 2=跌傷（跌、摔、滑、絆） 3=被下落物擊中（高處落下物）　
4=銳器傷（刺、割、扎、劃）　 5=鈍器傷（碰、砸）
6=燒燙傷（火焰、高溫固/液體、化學物質、鍋爐、煙火、爆竹炸傷）　
7=溺水（經醫護人員救治存活）8=動物傷害（狗、貓、蛇等咬傷、蜜蜂、黃蜂等刺蜇）　
9=窒息（異物，壓、悶、捂窒息，魚刺/骨頭卡喉）
10=中毒（藥品、化學物質、一氧化碳等有毒氣體,農藥,鼠藥,殺蟲劑，腐敗變質食物除外）　
11=電擊傷（觸電、雷電）　　12=他傷/攻擊傷
傷害發生地點：
1=戶外活動場 2=活動室 3=寢室 4=衛生間 5=盥洗室 6=其他（請說明 ）
傷害發生時活動：
1=玩耍娛樂 2=吃飯 3=睡覺 4=上廁所 5=洗澡 6=行走 7=乘車
8=其他（請說明_________） 9=不知道
傷害發生時和誰在一起：
1=獨自一人 2=老師 3=小伙伴 4=其他（請說明 ） 5=不知道
受傷后處理方式（最后處理方式） ：
1=自行處理（保健人員）且未再就診 2=醫療衛生機構就診 3=其他（請說明 ）
如果就診，診斷是：________________________
因傷害休息多長時間（包括節日、假期及周末）：_______天
轉歸：1=痊愈 2=好轉 3=殘疾 4=死亡
簡述傷害發生經過（對損傷過程作綜合描述）：


附件5
衛生保健資料統計表
表1 兒童出勤統計分析表
托幼機構名稱：
年份 月份 在 冊
兒童數

（1） 應出勤
日 數

（2） 出 勤 情 況 缺 勤 原 因 分 析
應 出 勤
人 次 數
（3） 實際出勤人 次 數
（4） 出勤率
（%）
（5） 缺 勤
人次數
（6） 因 病 因 事 寒暑假 其他
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
備注：
1.出勤率=（實際出勤人次數/應出勤人次數）×100%；
2.缺勤人次數=應出勤人次數—實際出勤人次數；
3.各項百分率要求保留小數點后1位。


表2 學年（上 、下）兒童健康檢查統計分析表
托幼機構名稱：
年齡組 在
冊
人
數 體
檢
人
數 體
檢
率
（%） 體格評價（人數） 血紅蛋白 視 力 聽 力 齲 齒
低
體
重 生
長
遲
緩 消
瘦 肥
胖 檢
測
人
數 輕
度
貧
血
人
數 中
重
度
貧 血
人
數 檢
查
人
數 視
力
不
良
人
數 檢
查
人
數 聽
力
異
常
人
數 檢
查
人
數 患
齲
人
數
0歲～
1歲～
2歲～
3歲～
4歲～
5歲～
6～7歲
總 計
備注：
1.體檢率=（體檢人數/在冊人數）×100%；
2.某病患病率=（某病患病人數/檢查人數）×100%。



表3 傳染病發病統計表
托幼機構名稱：
年份 月份 在 冊
兒童數 傳染病發病數 各類傳染病發病人數
手足
口病 水 痘 流行性腮腺炎 猩紅熱 急性出血性結膜 炎 痢 疾 麻 疹 風 疹 傳染性肝 炎 其 他
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
合計




表4 膳食營養分析表
一、平均每人進食量 年 月
食物
類別 細糧 雜糧 糕點 干豆類 豆制品 蔬菜總量 綠橙蔬菜 水果 乳類 蛋類 肉類 肝 魚 糖 食油
數量（g）

二、營養素攝入量
熱量 蛋白質
(克) 脂肪
(克) 視黃醇當量
(微克) 維生素A
(微克) 胡蘿卜素
(微克) 維生素B1
(毫克) 維生素B2
(毫克) 維生素C
(毫克) 鈣
(毫克) 鋅
(毫克) 鐵
(毫克)
(千卡) (千焦)
平均每
人每日
DRIs
比較 %

三、熱量來源分布 四、蛋白質來源 五、膳食費使用：當月膳食費：/人
脂肪 蛋白質 優質蛋白質 本月總收入： 元
本月支出： 元
盈虧： 元
占總收入： %
要求 現狀 要求 現狀 要求 動物性
食物 豆類
攝入量 (千卡) 攝入量
(克)
(千焦)
占總熱量% 30～35% 12～15% 占蛋白質
總量% ≥50%



附件6
托幼機構衛生評價申請書

＿＿＿＿＿＿＿＿＿：
本園（所）擬于 年 月開始招生，依據《托兒所幼兒園衛生保健管理辦法》的要求，特向您單位申請對我園（所）進行衛生評估。
申請單位地址：
申請單位電話：


申請單位（簽章）：
申請人：
申請日期：

附件7
新設立托幼機構招生前衛生評價表
評價內容 分值 評價標準 評價方法 得分 備注
環
境
衛
生
20分  園（所）內建筑物、戶外場地、綠化用地及雜物堆放場地等總體布局合理，有明確功能分區（2分）
 室外活動場地地面應平整、防滑，無障礙，無尖銳突出物（2分）
 活動器材安全性符合國家相關規定（1分）
 未種植有毒、帶刺的植物（1分） 查看現場
 室內環境的甲醛、苯及苯系物等檢測結果符合國家要求（4分） 查驗檢測
報告
 室內空氣清新、光線明亮（2分）
 有防蚊蠅等有害昆蟲的設施（2分） 查看現場
 每個班級有獨立的廁所和盥洗室（2分）
 每班廁所內有污水池，盥洗室內有洗滌池（2分）
 盥洗室內有流動水洗手裝置（必達項目）
 盥洗室內水龍頭數量和間距設置合理（2分） 查看現場
個
人
衛
生 15分  保證兒童每日1巾1杯專用,寄宿制兒童每人有專用洗漱用品（必達項目） 查看現場

 每班有專用水杯架，標識清楚，有飲水設施（4分）
 每班有專用毛巾架，標識清楚，毛巾間距合理（3分）
 有專用水杯、毛巾消毒設施（4分）
 兒童有安全、衛生、獨自使用的床位和被褥（4分）
食
堂
衛
生 10分  食堂獲得《餐飲服務許可證》（必達項目） 查驗證件
 園（所）內應設置區域性的餐飲具集中清洗消毒間，消毒后有保潔存放設施（4分）
 配有食物留樣專用冰箱，有專人管理（3分） 查看現場
 炊事人員與兒童配備比例：提供每日三餐一點的托幼機構應達1: 50，提供每日一餐二點或二餐一點的1: 80（3分） 查看資料
保
健
室
或
衛
生
室
設
置 20分  設立保健室或衛生室（必達項目）
 衛生室需有《醫療機構執業許可證》（必達項目） 查看現場
查驗證件
 保健室面積不少于12平方米（2分） 查看現場
 保健室設有兒童觀察床（2分）
 配備桌椅、藥品柜、資料柜（3分）
 有流動水或代用流動水的設施（2分）
 配備兒童杠桿式體重秤、身高計（供2歲以上兒童使用）、量床（供2歲及以下兒童使用）、國際標準視力表或標準對數視力表燈箱、體圍測量軟尺等設備（4分）
 配備消毒壓舌板、體溫計、手電筒等晨檢用品（3分）
 有消毒劑（2分）
 配備紫外線消毒燈或其他空氣消毒裝置（2分）
衛
生
保
健
人
員
配
備 15分  配備符合國家規定的衛生保健人員（必達項目） 查看資料
 衛生保健工作的第一責任人是托幼機構的法定代表人或負責人（5分）
 按照收托150名兒童設1名專職衛生保健人員的比例配備（收托150名以下兒童的可配備兼職衛生保健人員）（5分）
 衛生保健人員上崗前接受培訓并考核合格（5分）
工
作
人
員
健
康
檢
查 10分  托幼機構工作人員上崗前經縣級以上衛生行政部門指定的醫療衛生機構進行健康檢查，并取得《托幼機構工作人員健康合格證》。炊事人員取得《食品從業人員健康證》（10分） 查看證件
衛
生
保
健
制
度
10分  建立10項衛生保健制度，并符合實際情況，具有可操作性
1) 一日生活制度（1分）
2) 膳食管理制度（1分）
3) 體格鍛煉制度（1分）
4) 衛生與消毒制度（1分）
5) 入園（所）及定期健康檢查制度（1分）
6) 傳染病預防與控制制度（1分）
7) 常見疾病預防與管理制度（1分）
8) 傷害預防制度（1分）
9) 健康教育制度（1分）
10) 衛生保健信息收集制度（1分） 查看資料
備注：
1.托幼機構總分達到80分以上，并且“必達項目”全部通過，才可評價為“合格”。
2.若托幼機構不提供兒童膳食，則不予評價食堂衛生、工作人員健康檢查和衛生保健制度的相應部分。托幼機構分數達到剩余項目總分的80%以上，并且“必達項目”全部通過，才可評價為“合格”。
3.如果評價結果為“不合格”， 托幼機構應當根據評價報告給予的整改意見和指導，整改后可重新申請衛生評價。













附件8
托幼機構衛生評價報告
＿＿＿＿＿幼兒園（托兒所）：
根據你園（所）申請，按照《托兒所幼兒園衛生保健工作規范》的衛生評價基本要求，我單位組織專家于 年 月 日對你園（所）招生前的衛生保健狀況進行評價。

評價結果： 1．合格 2．不合格
評價意見：




評價單位（簽章）：
評價人員：


（此報告一式兩份，一份交申請單位，一份由評價單位留存。）

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