Law-lib.com 2023-3-15 8:02:26 國家醫保局網站
近日，國家醫保局印發了《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。《辦法》將于2023年5月1日起實施。
一、《辦法》出臺背景
習近平總書記高度重視醫療保障基金安全，多次對基金監管工作作出重要指示批示，明確要求加強基金使用監管，健全嚴密有力的監管機制。中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，國務院辦公廳印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，為我國基金監管改革和發展作出頂層設計。為深入貫徹落實習近平總書記重要指示批示精神和黨中央、國務院決策部署，切實加強醫保基金監督檢查，重拳打擊各類欺詐騙保行為，自2019年起，國家醫保局正式啟動醫療保障基金飛行檢查工作，廣泛開展針對定點醫藥機構等被檢對象的不予事先告知的檢查，在打擊欺詐騙保、維護基金安全方面取得了積極成效。
隨著《醫療保障基金使用監督管理條例》頒布實施，以及飛行檢查工作的全面推進，醫藥機構“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監管總體形勢依然嚴峻，部分騙保行為由臺前轉入幕后，手段更隱蔽，造假更專業，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。同時，歷年實踐也反映出現行飛行檢查制度在工作流程、權利義務、問題處理等方面還存在一些不足，不能充分滿足新形勢下的基金監管工作要求，制度保障力度有待加強。
為進一步加強醫保基金監管工作，切實完善飛行檢查機制，優化飛行檢查程序，規范飛行檢查行為，為法治化、規范化、科學化開展飛行檢查提供制度保障，持續嚴厲打擊欺詐騙保行為，國家醫保局結合相關法律法規規章、飛行檢查實踐經驗等內容，經過多次調研、研討，多輪征求系統內部、相關單位、社會公眾等意見建議，歷時2年制定了該《辦法》。
二、近四年的飛行檢查實踐為《辦法》出臺奠定了堅實基礎
近四年的實踐中，飛行檢查憑借其獨特優勢，“零容忍”打擊各類欺詐騙保行為，持續鞏固基金監管高壓態勢，在構建基金監管體系、維護基金安全運行等方面發揮了重要作用。
（一）始終堅持較真碰硬，全面整治違法違規使用醫保基金行為。2019年以來，國家醫保局累計派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點醫藥機構384家，發現涉嫌違法違規使用相關資金43.5億元，綜合運用協議管理、行政處罰、行刑銜接、行紀銜接等多種方式，依法對各類違法違規使用醫保基金行為進行了嚴厲打擊。各省針對飛行檢查發現問題深挖細查并舉一反三開展檢查，確保問題整治全面徹底，不留盲區死角。
（二）始終堅持聯動配合，匯集多方力量推進形成基金監管合力。一是聯合財政、衛健、市場監管、中醫藥等部門共同組建飛行檢查隊伍，凝聚各方共識，匯集多方力量，實施聯合檢查，創新走出了綜合監管新路子。二是各省參照國家飛行檢查模式廣泛組織省級飛行檢查，國家“建機制”“揭蓋子”“做示范”，各省“建隊伍”“查底子”“做推廣”。僅2022年各省就飛行檢查定點醫療機構2756家，發現并追回違法違規使用醫保基金22.9億元。
（三）始終堅持推廣運用，建立長效機制有效維護醫保基金安全。各級醫保部門始終堅持“一盤棋”思想，迅速將飛行檢查成果運用到本轄區監管工作中，形成一批可復制、可推廣的飛行檢查工作經驗；始終堅持強化定點醫藥機構自律管理意識和基金紅線意識，有效激發醫藥機構內生動力，不斷規范醫藥服務行為，切實降低人民群眾醫藥負擔；始終堅持統籌推進“問題整改”與“建章立制”，對照問題查漏洞、補短板，建立健全長效監管制度，織密織牢基金監管網絡，切實維護醫保基金安全。
三、出臺《辦法》對于持續推進飛行檢查、堅決維護醫保基金安全具有重要意義
醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，醫保基金是這一制度體系健康運行的物質基礎和動力源泉。出臺《辦法》的目的就是為了進一步守護醫保基金安全。
（一）出臺《辦法》是進一步貫徹落實黨中央、國務院決策部署的重要舉措。國家醫保局深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，堅定不移地把維護醫保基金安全作為全系統首要任務，始終堅持把飛行檢查作為基金監管重要抓手。緊密結合目前基金監管新形勢，及時出臺《辦法》，有效提升制度保障層級，進一步發揮飛行檢查利劍震懾效應與引領示范作用，持續遏制欺詐騙保普發、頻發勢頭，切實強化定點機構自律管理，全面營造“不敢騙、不想騙”的社會氛圍，堅決守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
（二）出臺《辦法》是進一步規范提升飛行檢查監管效能的制度保障。《辦法》進一步規范了飛行檢查行為，強化了飛行檢查工作機制，有效突出飛行檢查檢查對象廣泛、檢查方式多樣、部門聯動緊密、檢查結果權威、打擊力度大、震懾作用強等特點。規定醫保部門要聚焦重點領域、重點環節、重點對象開展“雙隨機”突擊檢查，持續發揮飛行檢查在查辦大案要案、震懾違法行為、規范醫保服務等方面的重要作用，使之進一步成為醫保部門主動發現問題、嚴打欺詐騙保、凈化醫藥環境的有效工具和重要利器。
（三）出臺《辦法》是構建醫保基金監管體系的首要關口和關鍵一環。在現行基金監管方式中，飛行檢查側重于點、專項整治側重于線、日常監管側重于面。《辦法》進一步擴大了啟動檢查的情形和形式，強調了對違法違規使用基金行為實施綜合打擊，確保飛行檢查能夠精準、快速、徹底撕開“問題口子”，實現“點上開花”，既發揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過及時揭露普遍性、典型性、苗頭性、領域性等問題，促進基金監管工作的“點線面”結合，有效推動構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實維護醫保基金安全。
四、《辦法》主要內容
《辦法》共5章、32條，規定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內容，為進一步規范飛行檢查工作提供了重要制度保障。主要內容包括：
第一章總則，明確飛行檢查的定義、原則、參與機制等內容。規定組織實施飛行檢查的層級為國家和省級醫療保障行政部門，被檢對象范圍為醫保定點機構、醫保經辦機構和承辦醫保業務的其他機構等，同時規定可以聯合多部門或者聘請第三方機構共同開展、協助開展飛行檢查。
第二章啟動，明確飛行檢查的啟動情形、人員組成等內容。規定飛行檢查組應當由執法人員和熟悉相關專業的其他人員組成，明確“雙隨機、一公開”檢查機制和針對舉報投訴、智能監控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。
第三章檢查，明確飛行檢查的執法程序等內容。規定檢查人員應當嚴格按照行政處罰程序有關規定進行調查取證，同時有關單位和個人具有配合調查的義務以及被檢對象具有陳述、申辯的權利。
第四章處理，明確飛行檢查的后續處理方式。規定檢查完成后應依法依規對涉嫌違法違規的情形予以處理，明確協議處理、行政處罰、行紀銜接、問題移送以及飛行檢查“回頭看”等程序。
第五章附則，明確負責辦法解釋的部門以及辦法實施時間，規定市級以下醫保行政部門可以參照本辦法組織檢查。
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